Dans un essai publié dans Psychiatric Times, deux experts de renom affirment que la psychiatrie moderne se trompe depuis quarante ans. Selon eux, le DSM — la « bible » des diagnostics — repose sur une vision erronée de la maladie mentale et s’éloigne de la méthode scientifique utilisée dans le reste de la médecine.

Dans un article de fond publié par Psychiatric Times, les psychiatres S. Nassir Ghaemi et Mark L. Ruffalo proposent une critique radicale du système diagnostique dominant en santé mentale : le DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux), utilisé dans le monde entier. Leur analyse, dense et érudite, remet en question la manière dont la psychiatrie définit aujourd’hui les troubles mentaux, et compare cette approche à celle des autres disciplines médicales. Pour les auteurs, le DSM repose sur une logique non scientifique, fondée uniquement sur des symptômes subjectifs et des altérations du fonctionnement quotidien, là où la médecine moderne s’appuie depuis trois siècles sur une approche dite « clinicopathologique ».

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Les deux psychiatres rappellent ainsi que, pour un médecin comme William Osler au XIXᵉ siècle, un diagnostic médical repose sur l’association entre un tableau clinique identifiable et une lésion ou un dysfonctionnement objectivable dans l’organisme. Cette tradition, héritée de Giovanni Morgagni et de l’évolution de l’anatomopathologie, a façonné la médecine scientifique telle qu’on la connaît aujourd’hui. En comparaison, expliquent Ghaemi et Ruffalo, la psychiatrie s’est arrêtée à une époque plus ancienne : ses classifications se fondent sur des comportements observables, des descriptions subjectives et des difficultés quotidiennes, sans jamais pouvoir identifier une lésion du cerveau ou une marque biologique mesurable.

« Absence de pensée structurée »

C’est dans cette perspective historique que les auteurs distinguent soigneusement trois termes : maladie, affection et trouble. La maladie, disent-ils, implique une pathologie corporelle identifiable. L’affection renvoie plutôt à la manière dont une personne ressent cette maladie, à sa perception subjective de ce qui lui arrive. Quant au mot trouble, il est selon eux dépourvu de signification scientifique. Il ne renvoie à aucune cause, à aucune lésion, à aucun mécanisme démontré. C’est précisément pour cette raison, rappellent-ils, que les rédacteurs du DSM-III, dans les années 1980, ont choisi ce terme. Ils voulaient un concept suffisamment vague pour ne pas s’engager dans un cadre théorique précis, à une époque où la psychiatrie cherchait à se rendre neutre, descriptive et « athéorique ». Cette neutralité, affirment aujourd’hui Ghaemi et Ruffalo, équivaut à une absence de pensée structurée.

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Le problème majeur, ajoutent-ils, vient de l’usage central de deux critères : la « détresse subjective » et l’« altération du fonctionnement ». Dans la pratique clinique actuelle, si un patient souffre psychiquement ou si ses difficultés affectent sa vie quotidienne, un diagnostic DSM est posé — souvent d’anxiété, de dépression, d’ADHD ou d’un trouble de la personnalité. Les auteurs comparent cette logique à une situation absurde en médecine somatique : imaginer qu’un cardiologue ne diagnostiquerait pas une maladie coronarienne sous prétexte que le patient ne se sent pas particulièrement inquiet, ou que ses douleurs ne sont pas handicapantes. Dans de nombreux domaines médicaux, il existe des maladies totalement silencieuses — hypertension, cholestérol élevé, début d’un cancer — dont le dépistage repose sur des marqueurs objectifs, non sur le vécu du patient. Pour les deux auteurs, le contraste avec la psychiatrie est saisissant.

Le cas du spectre maniaco-dépressif

Cette critique souligne une autre conséquence : certains troubles qui auraient pu être reconnus comme de véritables maladies psychiatriques ont été évincés faute de répondre aux critères du DSM. L’exemple le plus emblématique, selon Ghaemi, est celui du spectre maniaco-dépressif, dont les formes atténuées, comme l’hypomanie de courte durée, sont exclues des diagnostics officiels malgré une littérature scientifique abondante. À l’inverse, d’autres catégories se sont élargies dans le DSM sous l’effet d’une demande sociale croissante, parfois amplifiée par les réseaux. Les diagnostics d’ADHD chez les adultes ou de « trouble de stress post-traumatique complexe » ont ainsi connu une expansion spectaculaire, davantage fondée sur la souffrance déclarée que sur une pathologie démontrable.

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Pour Ghaemi et Ruffalo, cette dérive a produit une situation paradoxale : alors que la psychiatrie luttait autrefois contre la stigmatisation des maladies mentales, une partie du public cherche aujourd’hui activement à recevoir un diagnostic, séduit par des catégories qui donnent sens à une souffrance mais ne reposent pas toujours sur une base médicale solide. Les auteurs y voient une dérive culturelle, mais aussi la conséquence d’un modèle diagnostique qui confond souffrance psychique et maladie. Leur proposition est claire : abandonner progressivement la logique du DSM et réintégrer la santé mentale dans un modèle scientifique fondé sur des maladies objectivables, même si les outils actuels ne permettent pas encore d’en identifier toutes les causes.

Défi historique

L’article conclut sur une question que de nombreux cliniciens se posent : comment avancer vers une psychiatrie réellement scientifique alors que les marqueurs biologiques fiables font encore défaut ? Les auteurs répondent qu’il s’agit d’un défi historique, comparable aux premiers siècles de la médecine moderne, et que la recherche neurologique et génétique finira par combler ce vide. En attendant, affirment-ils, il est crucial de reconnaître les limites d’un modèle diagnostique qui ne reflète ni l’évolution de la science ni la réalité clinique des patients.